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第期
作者
崔凯，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男性，52岁，主因“一过性言语不利，反复右侧肢体无力2月”入院。
2个月前突发言语不利，症状迅速恢复。其后3天患者突发右侧肢体无力，发作时无法站立，持续5分钟后缓解。医院住院，住院期间上诉症状连续每日发作2-3次，持续3天。予以双联抗血小板治疗后，患者症状缓解。
住院期间头颅MRI+MRA：双侧脑室旁缺血灶，左侧著；左大脑中动脉M1段重度狭窄（图1）。
图1
患者为行血管治疗来我院就诊。
既往史：高血压病十余年。
入院神经系统查体：未见阳性体征。
化验检查：总胆固醇:2.46mmol/L，低密度脂蛋白1.18mmol/L。血栓弹力图：ADP85.9%，AA98.1%。
入院后继续予以阿司匹林mg1次/日+氯吡格雷75mg1次/日，行双联抗血小板，降脂（阿托伐汀钙20mg1次/日）等治疗。
头颅CTP：左侧大脑额顶叶低灌注，MTT以及TTP延长，CBF略有下降，CBV略有增加（图2）。
图2
血管造影：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，病变局部成角，病变毗邻豆纹动脉开口，同侧大脑前动脉通过软脑膜动脉向大脑中动脉供血区域代偿。后循环向左前循环代偿欠佳（图3-5）。
图3
图4
图5
高分辨核磁：左大脑中动脉M1中段可见下壁偏心性增厚（蓝箭），局部管腔明显狭窄（红箭）（图6）。
图6
术前讨论
●1.手术指征：患者2个月来反复出现左侧大脑中动脉供血区域缺血症状，头颅磁共振提示左侧大脑半球梗死，DSA提示：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，且代偿欠佳，CTP提示相应区域低灌注，有介入治疗指征。
●2.治疗策略：左侧大脑中动脉M1段中段狭窄病变处成角，但病变长度较短，目测直径5mm左右，拟用较小直径球囊预扩张，再酌情放置球囊扩张或者自膨支架。
●3.相关风险：穿支动脉卒中、夹层、急性或亚急性支架内血栓形成等风险。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，全麻下右股动脉入路，6F导引导管放至左颈内动脉C2段，术前造影示左大脑中动脉M1段中段重度狭窄（图7）。
图7
路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.”，cm），通过狭窄段，送至M2段。沿微导丝送入赛诺球囊（2.0mmx10mm）至狭窄段预扩张（图8）。
图8
扩张后仍有一定程度残余狭窄（＞30%）（图9）。
图9
其后送入Apollo支架（2.5mmx8mm），扩张球囊释放支架（图10）。
图10
术后残余狭窄率约5%（图11）。
图11
观察十分钟，血流无改变后结束治疗。
术后CT：未见出血。
术后CTA：左大脑中动脉支架术后管腔通畅（图12）。
图12
讨论
本例左大脑中动脉重度狭窄，血管造影显示病变成角，但结合高分辨核磁，考虑斑块偏心性分布是导致病变成角的主要因素。稍小直径球囊扩张后残余狭窄较重，故未选择自膨支架，而是放置一枚较短直径的球囊扩张支架，最终术后效果满意。在选择球囊时，我们选择的直径较参照血管直径稍小，目的是避免过度扩张引发的血管损伤。如果扩张效果不满意，再选择稍大直径球囊再次扩张或放置较大直径球囊扩张支架，这样操作步骤也许会使得颅内动脉狭窄的成形治疗更为安全。
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