编者按：11月17日至21日，VEITHsymposium即将在纽约举行，对颈动脉支架vs颈动脉内膜切除治疗颈动脉狭窄的持续争论将是会上讨论的问题之一。FrankVeith（克利夫兰诊所）提出了他对这个热门话题的看法。
颈动脉支架术：简史
自从20世纪80年代末首次推出以来，颈动脉支架置入术（Carotidarterystenting，CAS）经历了跌宕起伏。在早期，人们对CAS持怀疑态度，尤其是血管外科医生。尽管如此，CAS越来越多地被介入心脏病学专家接受，他们把CAS作为冠脉支架的延伸。
有证据显示，CAS常产生栓子微粒，这导致各种脑保护设备的引入，用以捕捉这些碎片。这些和其他技术进步使结果得到改善，这反过来又使CAS广泛应用来治疗无症状和有症状的颈动脉狭窄。同样，其应用对介入心脏病学专家也是非常重要。
不过，由于用于治疗这些病变的替代手术——颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）具有良好效果和较低的发病率和死亡率，因此CEA仍饱受争议。这使得比较这两个手术的几个前瞻性随机对照试验陆续启动。其中一个较早在欧洲进行的试验显示，有症状患者的CEA围手术期卒中率更低，但因为未采用国家最先进的CAS技术而饱受批评。一个主要的多中心美国试验CREST在年发表了其4年结果，有症状和无症状的患者都包括在内。截至干预后4年，两种手术的总不良事件发生率无差异。然而，CAS治疗患者的卒中率明显较高，而CEA治疗患者的心肌梗死率较高。这些数据由不同的专家以不同的方法进行解释，而专家明显受其介入或开放手术方向和他们的偏见影响。此外，所有都基于同一试验数据的多个学会指南主要结论也不相同，这也是专业方向和偏见所致。
CAS使用有所减少，但其前景并非如此
然而，目前CAS使用率在下降，CEA似乎成为世界各地大多数症状性颈动脉狭窄患者普遍的手术选择。选择CAS的例外情况包括某些优秀的医疗中心，和某些罕见的解剖或外科手术禁忌症患者。大多数无症状颈动脉狭窄患者可通过以他汀类为基础的现代化药物获得最佳治疗，既不需要CAS也不需要CEA治疗，这些越来越多的治疗选择进一步加剧了CAS的下降。越来越多的专家甚至认为，无症状颈动脉狭窄患者不应该接受侵入性治疗，因为每年的卒中率非常低（每年1%）。根据这一观点，大多数进行CAS治疗的患者没有受益，因为高达90%的人报告称CAS患者一直无症状。
尽管CAS形式不好，但我相信它的未来是光明的。所有显示CAS卒中率比CEA高的1级证据来自使用过时的CAS技术试验。现在CAS技术的改进很可能会降低其围手术期卒中发生率。这些改进包括CAS支架期和膨胀期（此时生成栓子碎片最多）栓子保护系统的改进。已经有证据表明，这样的保护比常用的远侧过滤器更有效，特别是在高风险和有症状病灶的情况下。
此外，避免CAS仪器从颈部切口通过主动脉弓进入颈总动脉，以减少手术引起的栓塞或主动脉弓扭曲。复杂的动脉弓在老年症状性患者（老年患者占手术候选者的大部分，可能受益于CAS最大）尤为常见。最近推出的方便颈部切口进入以及反流保护的专有系统，似乎是提高CAS疗效的一种特别有效的方法，尽管来自SilkRoad医疗（桑尼维尔，加州）的MICHI?[微创颈部混合介入治疗]的改进还有待最终证实。
新技术可能会减少延迟卒中风险
众所周知，当使用CAS时，许多卒中发生在手术完成后或栓塞防护设备移除后数小时或数天。有人认为这些卒中是支架间隙捕获碎片的结果，这样的碎片已在颈动脉病变支架bench-top模型中观察到。当恢复血流后，捕获的碎片释放造成脑栓塞，导致CAS后“延迟性卒中”。为了避免这个问题，三家公司正在评估使用更小间隙的膜或网状覆盖颈动脉支架，以预防延迟栓塞。
最后，越来越多的证据显示，我们即将拥有方法来选择处于卒中高风险的少数无症状性颈动脉狭窄患者。这些方法包括经颅多普勒检测脑微栓子；使用超声、MRI或CT成像的评估颈动脉斑块形态特征的技术；以及经CT或MR检测无症状性脑梗死。虽然这些技术还没有准备广泛使用，但其中的一种或多种将会很快应用。如果能确定有高风险病变的无症状患者，那么将可以通过CEA或CAS治疗，从而增加需要CAS治疗的患者。
作为一种治疗颈动脉分叉处狭窄的方法，CAS已经缓慢获得广泛认可。对于CAS手术及其结果的解释一直存在争论和偏见。注册和试验的结果已经带来了更多希望。我描述的新技术进步将有希望使CAS成为一种有效的、合理的主流治疗，它的前景光明，并将造福于大量患者。进一步证明其前景的研究正在有序进行。
医脉通编译自：FrankJ.Veith.ABrighterFutureforCarotidStenting?.Medscape.Oct26,.
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