年2月USPTF（USPreventiveServicesTaskForce）在JAMA上发布了《USPTF建议声明：无症状颈动脉狭窄的筛查》，该声明重新确认了USPTF年的推荐意见，即“USPTF反对在一般成人人群中筛查无症状颈动脉狭窄（D级推荐）”。这项声明是根据证据制定的，即筛查无症状成年人颈动脉狭窄的危害大于益处，没有新的证据可以改变先前的建议。重新确认的理由是基于一系列考虑，包括采用双功超声筛查普通人群时得出假阳性结果的影响；没有充分证据表明筛查无症状颈动脉狭窄能够降低卒中和死亡风险；以及筛查和治疗无症状颈动脉狭窄会造成轻度-中度的危害。该重新推荐的意见也符合美国心脏协会年指南中的建议，即低风险人群不筛查无症状颈动脉狭窄。无症状颈动脉狭窄相关卒中的人群归因风险约为0.7%，这一风险远低于卒中的其他危险因素，如高血压、心房颤动、吸烟和高脂血症。目前还没有有效的风险分层工具来识别人群归因风险较高的无症状颈动脉狭窄并且干预的益处超出风险的亚组人群。尽管年的1项荟萃分析发现，双功超声检测颅外颈内动脉≥70%狭窄的敏感性为90%（95%CI84%~94%），特异性为94%（95%CI88%~97%），但由于各种原因，与普遍的预期相比，在一般人群中这种检查方法的结果可能被高估了。由于存在这种担心，再加上颈动脉高度狭窄的低患病率和确诊检查的潜在风险，从而限制了人群筛查的意义。无症状颅外颈动脉狭窄血管成形术的绝对获益较小[颈动脉内膜切除术，平均3.3年，每年约1%；相对危险度为0.71（95%CI0.55~0.90）]，这进一步削弱了人群筛查的任何潜在益处。年的1项荟萃分析对比了颈动脉血管成形术和支架置入术（CAS）与颈动脉内膜切除术的试验，发现在卒中相关预后方面，CAS优于颈动脉内膜切除术仅存在统计学上非显著的差异。尽管一些二次分析表明两种干预措施在不同亚组之间存在差异，但目前没有高质量的数据表明CAS比动脉内膜切除术更有效或更安全。并且，没有已完成的临床试验直接将CAS与药物治疗进行过比较。自—年对动脉内膜切除术和优化药物治疗进行比较的试验以来，最佳药物治疗已经发展了20~40年，一系列的观察性研究表明，对于颅外颈动脉狭窄70%~99%的无症状患者，采用药物治疗而未进行动脉内膜切除术的结局事件率仍然沿用了以前的试验数据（—年进行的退伍*人事务合作研究：4年内同侧卒中、短暂性脑缺血发作或短暂性单眼失明发生率为20.6%；—年进行的无症状颈动脉粥样硬化研究：5年内同侧卒中、围手术期卒中或死亡率为11%；—年进行的无症状颈动脉手术试验：5年以上任何卒中或围手术期死亡率为11.8%）。年对前瞻性队列研究（n=35）和随机试验（n=6）的药物治疗组的无症状颈动脉狭窄患者进行了系统回顾（最后招募的时间为—年），发现近期研究（最后招募的时间为年以后）的发病率比早期研究的发病率明显更低。近期研究同侧卒中发生率较低（1.0vs2.3事件/人年，P0.；每10年减少39%，P=0.）。观察研究表明，对于无症状颅外颈动脉狭窄，内科治疗事件率下降会抵消介入治疗（interventionalapproaches）较小的绝对获益。比较有效性的更近期的研究结果与这一假设是一致的。分析美国退伍*人事务部数据库（数据来自于年1月1日—年12月31日期间接受颈动脉成像的≥65岁退伍*人），并把≤50%狭窄和影像检查6个月内卒中或TIA病史的患者排除在外，对接受初始选择药物治疗的患者（n=）和接受动脉内膜切除术的类似患者（n=）队列进行5年随访。尽管动脉内膜切除术的患者5年内发生致死性和非致命性卒中的风险比接受初始药物治疗的患者低（5.6%vs7.8%；风险差异：?2.3%），但这个获益还不到20年前试验中风险差异的一半，并且当调整了非卒中相关死亡的竞争危险因素后，这个差异不再具有显著性。与现代药物治疗相比老年动脉内膜切除术临床试验的外部效度问题，以及缺乏CAS与药物治疗直接比较的试验，因此需要额外进行临床试验解决这些问题。在英国，无症状颈动脉手术试验2（NCT）是1项3期、随机、开放、多中心的国际试验，比较了颈动脉内膜切除术与CAS对无症状颅外颈内动脉狭窄卒中一级预防的疗效。欧洲颈动脉手术试验2（ISRCTN）比较了单独最佳药物治疗或最佳药物治疗联合紧急血运重建（动脉内膜切除术或CAS）对症状性或无症状50%颈动脉狭窄患者的疗效，并且基于风险预测模型提示这些患者为低-中等风险的患者。该研究计划纳入例患者，入选例后，年10月终止了随机。颈动脉血运重建动脉内膜切除术与支架置入试验2（NCT）包括2项多中心随机试验，评价了介入治疗方法与强化内科治疗对无症状颅外颈内动脉严重狭窄患者的疗效。第一个亚试验将患者随机分配到颈动脉内膜切除联合强化药物治疗组与单独强化药物治疗；第二个试验将患者随机分配到CAS联合强化药物治疗与单独强化药物治疗。参与者和经治医师确定哪个试验最适合每个参与者。经颈动脉血运重建（TCAR）这个新手术未被纳入到正在进行的临床试验中。正在进行的1项登记报告显示，传统经股动脉CAS（n=）和TCAR（n=）的短期卒中发生率相似[分别为2.0%和1.4%；校正比值比为1.62（95%CI3.26）；P=0.18]。尚没有比较CAS和TCAR的随机试验数据。需要进一步的研究来确定这一不断发展技术的作用，并为将来颈动脉病筛查的人群提供另一个选择。基于人群筛查的目的在于筛选出能够从治疗中获益的患者，如果未筛查到疾病将不会从治疗中获益。目前的数据明确支持USPSTF关于无症状颈动脉狭窄人群筛查的建议。文献出处：JAMA.Feb2;(5):-.doi:10.1/jama...ScreeningforAsymptomaticCarotidArteryStenosis:LackofClinicalBenefit,PotentialforHarm
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