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答案总是在解剖。
内囊后肢在解剖上是很多重要的运动和感觉传导通路经过的部位，内囊后肢一旦形成梗死，虽然有时梗死范围并不是很大，患者也可能会出现非常明显的症状。
快来和笔者一起学习这则病例，相信学完之后再看到类似病例一定会记忆犹新，并且对内囊的解剖位置及梗死后的预后判断也会有新的认识！
一、病例汇报
90岁老年女性，既往高血压、糖尿病病史，以“右侧肢体麻木无力1小时余”为代主诉入院。
到院时症状已基本缓解，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分0分，头CT排除出血，家人拒绝静脉溶栓，立即完善头颅核磁（.9.19见图1、2）示：左侧基底节区及侧脑室旁急性梗死。
次日晚（9.20）右侧肢体无力较前加重，查体：言语清晰，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，右侧肢体肌力III级，感觉无异常，右侧指鼻及跟膝胫均不能完成，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分5分（面瘫1+右上2+右下2），应用替罗非班氯化钠注射液持续泵入。
第3日晚（9.21）右侧肢体无力较前进一步加重，右下肢间断出现不自主运动，伴言语不清，饮水呛咳、吞咽困难。查体：言语不清晰，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，咽反射不合作，右上肢肌力0级，右下肢肌力I级，右侧共济不能完成，感觉无异常，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（面瘫2+右上4+右下4+语言2）（患者家属拒绝复查头核磁）。
图1：.9.19头颅核磁平扫：DWI+ADC
图2：.9.19头颅MRA
二、什么是内囊后肢梗死，
该部位病情进展原因
（1）内囊后肢梗死是指新发脑梗死病灶仅在内囊后肢，日本学者Kashihara[1]认为，影像学上同内囊后肢相隔0.7cm之内，侧脑室体旁有另一病灶，也可以被认为是内囊后肢梗死。
该病例符合内囊后肢梗死。其临床表现为脑梗死病灶对侧面部、上肢和下肢全部或者部分出现运动和（或）感觉障碍，无大脑皮质损害特点（如忽视、失语、失用），可以表现为脑梗死前有数次或者无TIA史。
（2）内囊后肢梗死容易发生进展性运动功能障碍及预警综合征，其病理机制与内囊后肢固有的穿支动脉病变以及运动纤维分布特征有关。
内囊后肢是运动、感觉传导纤维高度集中的部位，内囊后肢的梗死常使皮质脊髓束和丘脑皮质束同时受损，有时虽是一个腔隙病灶，却引起严重的感觉运动损害，预后较差。发生在内囊后肢的梗死在临床上并不少见，而且相当部分进展性卒中患者为内囊后肢梗死，进展时病损并没有扩大，绝大部分为腔隙病灶。
由于内囊后肢的解剖学特点，该部位梗死的症状特点及表现与通常的LI（多发腔隙性脑梗死）迥然不同，它主要表现为①神经功能损害重，可遗留严重的偏瘫；②临床表现多样化；③是内囊预警综合征（CWS）的表现。
什么是CWS？
CWS是指24h内发生3次（及3次以上）单侧TIA症状的综合征，症状同时影响面部、上肢、下肢（或2/3以上部位），没有皮质受累的症状或体征（如忽视、失语、失用），可表现为单纯运动性、单纯感觉性或运动感觉同时受累。
内囊后肢梗死表现的进展性运动障碍与进展性卒中不同，后者常常为病灶面积扩大导致神经功能恶化，而表现出进展性运动功能障碍的内囊后肢梗死患者的病灶常常并没有变化。
三、内囊后肢血供
尽管内囊和基底节区的供血比较复杂，但还是有一定的规律可循。
内囊和基底节较高部位的血供多来自于大脑中动脉；基底节前部及内囊前肢的血供多来自于大脑前动脉；较低部位内囊后肢的血供多由脉络膜前动脉供应。
图3：图源唐伟教授PPT
关于内囊后肢脑梗死的发病机制，目前多认为同脑前循环血管病变有关，主要是豆纹动脉病变有关[2-3]，或者是同大脑中动脉狭窄有关[4]，可能病因是小动脉硬化[5]。
也有文献报道[6]，内囊后肢受前后循环共同供血[7]，前循环供血包括豆纹动脉（大脑中动脉深穿支）及脉络膜前动脉，后循环供血为丘脑膝状体动脉，上述动脉都是深穿支小动脉，内囊后肢为大脑中动脉和大脑后动脉深穿支的分水岭区，后循环主干血管病变会导致远端小动脉供血减少，即使在小动脉未发生梗死情况下，仍可以表现为该小动脉供血区梗死。
丘脑膝状体动脉起自后循环，供应内囊后肢，内囊后肢还接受前循环供血，因此，丘脑膝状体动脉缺血在内囊后肢表现为分水岭梗死，该文献中70%（22/30）表现为后循环血管狭窄或（和）发育异常，因此作者认为后循环病变或者变异是内囊后肢梗死最重要原因。但根据临床及影像学表现，本文中责任血管应为豆纹动脉。
图4：内囊的动脉供血示意图，箭头所指为内囊（图源高金立，刘尖尖老师论著）
参考文献：
[1]KashiharaM,MatsumotoK.Acutecapsularinfarction-Locationofthelesionsandtheclinicalfeatures[J].Neuroradiology,,27（3）:-.
[2]陈智才，胡笑月，周佳君，等.内囊警示综合征11例临床分析[J].中华神经科杂志，，43（12）：-.
[3]高萍，张志翔，陈治国，等.内囊预警综合征的临床分析（附6例报道）[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，，20（3）：-.
[4]LeeJ,AlbersGW,MarksMP,etal.Capsularwarningsyndromecausedbymiddlecerebralarterytenosis[J].NeurolSci,,（1-2）：-.
[5]DonnanGA,OMalleyHM,QuangL,eta1.Thecapsularwarningsyndrome：pathogenesisandclinicalfeatures[J].Neurology,,43（5）：-．
[6]高金立，刘尖尖.脑内囊后肢梗死30例患者临床表现与头颅MRI关系[M].脑与神经疾病杂志年第26卷第12期.
[7]PeterD,MathiasB.Duus`Neurologisch-topischeDiagnostic[M].刘宗惠，徐霓霓，译.北京：海洋出版社，：.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：郭艳娇
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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