治疗白癜风哪个医院好 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1680518420286668560&wfr=spider&for=pc 胸主动脉是连接心脏与脑血管及全身脏器的主干道，由于其独特的解剖位置与巨大的血流冲击，该部位的病变以胸主动脉夹层和胸主动脉瘤最为常见，且无论是疾病本身还是手术治疗均具有较高的风险。近年来，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）因避免了开胸和主动脉钳夹，降低了相关并发症发生率，并显著减少了住院时间，已逐渐成为符合适应证的胸主动脉疾病的优选治疗方法［1-2］。然而，脑卒中事件仍然是TEVAR的主要并发症，文献报道其发生率为1.3%~15.6%，且具有较高的术后早期死亡率［3-4］。
神经影像学研究表明，约60%接受TEVAR的患者术后脑部MRI中发现新的“沉默”缺血性病变，并伴有持续性的神经功能缺陷［5-6］。无症状性脑梗死常无特异性神经功能异常，是需经影像学证实的缺血性脑损伤，但这些病变已被确定为远期卒中（风险增加2~4倍）、痴呆、抑郁和认知障碍的独立危险因素［7-9］。因此如何进行良好的脑保护是TEVAR围术期极为重要的环节。本文将对这些防治的方法和新进展进行介绍。
一、弓上血管重建方法及其脑部并发症
(一)平行支架技术（烟囱或潜望镜技术）
平行支架技术是指在大动脉主体支架外平行放置一枚或数枚小支架，达到延长近端锚定区和重建主动脉弓上分支的目的，进而防止因覆盖弓上分支动脉而造成的脑部并发症。平行支架具有无需提前定制且与TEVAR术式兼容性强的特点，因此常用于急诊手术。然而，平行支架技术的主要缺陷在于平行支架和主动脉主体支架间存在的缝隙易导致Ia型内漏，发生率可达10.7%~20.0%，而更值得
（二）分支支架
一体式分支支架的临床应用最早由Inoue等［12］于年报道，后于年，日本发布了Inoue分支型定制支架的多中心临床试验结果，该研究入组89例，其中64例使用单分支支架，18例双分支，7例三分支。然而，其结果并不令人满意，30d围术期卒中发生率为16.0%（其中，单分支7.8%，双分支33.0%，三分支42.0%），5年脑卒中累积发病率为11.0%［13］。国内，Castor一体式分支型支架由上海微创公司研发，目前在国内临床应用例数已超过例。既往已有文献报道了一些单中心的研究结果，如周敏教授团队报道了年至年的Castor分支支架治疗累及左锁骨下动脉的B型主动脉夹层的1年疗效结果，其中围术期的卒中率为0%［14］。但由于Castor支架仅可用于单纯累及左锁骨下动脉的TEVAR过程，其脑保护也仅为左侧椎动脉的后循环缺血事件预防。对于累及多分支的胸主动脉疾病，郭伟教授团队研发了模块内嵌主动脉弓覆膜支架系统WeFlow-ArchTM［15］。该系统由三个部分组成，包括升主动脉、主动脉弓以及胸降主动脉覆膜支架系统。该技术将治疗拆解为三个部分：（1）铺设升主动脉段支架；（2）重建主动脉弓上分支；（3）铺设弓部及降主动脉段支架。可最小化TEVAR围术期的脑部并发症发生，目前其临床研究还在进行中。
（三）开窗支架
年，日本报道了例定制开窗支架腔内重建主动脉弓上分支的多中心临床试验早期结果，其中例（94.8%）为左锁骨下动脉单分支重建，仅15例（3.9%）近端锚定于1区，2例（0.5%）近端锚定于2区。术后30d的脑部并发症为7例（1.8%）［16］。虽然该研究报道的脑部并发症结果良好，但其定制过程耗时较长，经济成本较高，并不适合作为首选的TEVAR术中脑保护方式。体外开窗技术通过术中预先体外释放支架，以手术刀或电刀在支架对应主动脉弓上分支开口的位置进行预开窗，常为类圆形或者正方形，以重建弓上分支，减少脑部并发症。陆清声教授团队于年报道了例体外开窗重建主动脉弓上分支的结果，其中65例（59.1%）仅重建左锁骨下动脉，35例（31.8%）重建了两支动脉，10例（9.1%）重建了三支动脉，30d脑卒中发生率为0.9%（1/）［17］。刘昭教授团队进一步运用3D打印和束径技术对主体支架的分支动脉位置精准开窗，并在主体支架回装前，于其小弯侧进行可解脱缝合，达到缩短直径和长度的目的。其早期17例运用该技术的临床结果中，12例（70.6%）重建了三支动脉，3例（17.6%）重建了两支动脉，2例（11.8%）重建了一支动脉；而30d脑卒中发生率为0%。原位开窗指在释放主体支架后，通过针刺、激光的方法在主体的覆膜上形成人工的破口，并经破口引入导丝，继而球囊扩张破口，植入内支架固定形成分支［18］。年，陆信武教授团队使用半导体激光进行TEVAR术中弓上分支重建的原位开窗技术，在其24例患者中，技术成功率为95.8%，16例（66.7%）重建了左锁骨下动脉，2例（8.3%）完成三分支重建，其30d脑卒中发生率为0%［19］。同样，张鸿坤教授团队于年报道了37例针刺原位开窗重建主动脉弓上分支的结果，开窗成功率为96.4%（53/55），其中5例（13.5%）重建了三支动脉，6例（16.2%）重建了两支动脉，26例（70.3%）重建了一支动脉，其30d脑卒中发生率为8.1%（3/37）［20］。近期文献也同样提出了开窗技术治疗胸主动脉疾病围术期的卒中率，原位开窗技术脑卒中的发生率为6.0%~9.5%［21-22］，主要由过多的导丝操作，长时程的颈动脉“阻断”时间以及心脏功能失调所导致［20，23］。
（四）去分支技术
当主动脉夹层和动脉瘤累及弓上血管时，由于锚定区不足，单纯腔内治疗并不可以解决血管修复的目的，而这时候杂交治疗（去分支技术合并腔内修复）便是一个非常好的选择。去分支技术的优势在于重新构建了弓上血管的解剖，保证了弓部血管仍可以对大脑及上肢器官的正常血供，而且还大大地拓展了锚定区域的范围，为后续的腔内治疗提供了更多的机会，降低因主动脉主体支架覆盖导致的脑部缺血并发症发生率［24］。一项研究回顾了年至年间，行去分支技术联合TEVAR治疗胸主动脉疾病的51例患者，其中4例为弓上完全搭桥去分支，23例（45.1%）为颈动脉-颈动脉搭桥，16例（31.4%）为左锁骨下动脉搭桥，其随访结果中，脑梗死的发生率为11.8%（6/51）［25］。Mitchell等［26］依据弓部和分支的位置关系，将主动脉弓部分为Z0、Z1、Z2、Z3和Z4五大区域，而目前杂交技术主要分为Z0、Z1以及Z2三大类型。根据以往文献的报道，Z0、Z1和Z2区域杂交手术脑卒中发生率分别为4.2%~17.4%、0%~7.1%和4.3%~8.7%［27-28］。总体来说，不同方式的弓上分支动脉重建的目的是降低TEVAR治疗胸主动脉疾病过程中因分支起始部覆盖而导致的脑部缺血事件。即便弓上重建后的技术成功率较高且极大降低了开放手术相关并发症发生率，但围术期的卒中发生率仍无法令人满意。文献发现，TEVAR术后卒中多发生于大脑后循环，这可能与封堵或临时阻断左锁骨下动脉及左椎动脉系统有关。单纯LSA封堵左锁骨下动脉也会大大增加术后卒中的发生率（单纯封堵与重建比较为7.4%比4.0%，P0.01），而重建该血管则可以有效地降低卒中风险［29］。MOTHER研究结果提示TEVAR术后卒中发生率在左锁骨下动脉未覆盖组、覆盖组和重建组分别为2.2%、9.1%和5.1%（P0.01）［30］。不仅如此，多篇文献证实主动脉斑块及附壁血栓脱落造成的栓塞事件是TEVAR围术期的脑部并发症的独立危险因素，而该过程主要与动脉粥样硬化和弓部导管导丝的操作有关，MOTHER和一项大规模的荟萃分析还发现，TEVAR治疗胸主动脉瘤术后出现的卒中风险要高于TEVAR治疗夹层病变（动脉瘤与夹层比较为4.3%比3.2%），这可能与动脉瘤病变的主动脉壁内动脉粥样硬化有关［31］。
二、脑部并发症监测和预防策略
目前脑部并发症是TEVAR治疗胸主动脉疾病围术期的重要预后指标，如何有效地监测并预防脑部并发症的发生成为
（一）术中超声监测
造影剂气泡或是腔内介入器材中残留的微气泡是导致TEVAR围术期脑梗死的重要因素之一。经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）可以有效探测这些颅内微栓子的情况，从而评估TEVAR围术期脑梗死的风险，TCD具有无创、动态的特点，能够良好地捕捉TEVAR术中因栓子脱落导致的远端动脉栓塞事件的发生。血管腔内超声（intravascularultrasound，IVUS）可以通过实时监测评估，提供胸主动脉夹层破口及内膜片的动态情况。Lortz等［32］的研究表明，应用IVUS在术中完善对B型主动脉夹层内膜片活动的评估，可能有助于TEVAR术后主动脉的重建。IVUS对主动脉内壁情况的实时动态评估，有助于支架释放前的定位，减少支架释放时因位置调整对内膜的损伤，从而可能对预防脑卒中有一定作用。另一方面，通过研究颈动脉超声与TEVAR围术期卒中的相关性，有学者认为双侧颈总动脉较低的收缩末期流速和较高的阻力值与TEVAR围术期卒中存在明显的相关性［33］。
（二）Shaggy评分
Maeda等［34］通过对主动脉CTA成像的分析提出一种评分系统，通过主动脉血管壁的“毛糙”程度，对术后卒中发生率进行评估。方法为对主动脉按升主动脉及弓上血管、内脏区以上降主动脉、内脏区以下降主动脉大致分为A1、A2及A3三个区域，按CT每5mm取一轴截面，当出现以下情况时，得1分：（1）溃疡样血栓改变；（2）最大血栓厚度达5mm；（3）附壁血栓占2/3以上的主动脉轴截面管壁。最后Shaggy评分=A1+A2+A3，通过总分预测TEVAR术后栓塞相关并发症的风险。
（三）TEVAR围术期卒中事件的药物预防
1.β受体阻滞剂：能有效控制心率并降低血压。近期的一项真实世界研究数据显示，TEVAR术前使用β受体阻滞剂超过30d，能显著降低术后脑卒中发生的风险；然而短期用药则没有这种获益［35］。
2.肝素：是最常用的抗凝药物，考虑到相关出血风险，其在钝性胸主动脉损伤TEVAR术中的应用存在一定争议。在一项包含77例患者（44例全量肝素，18例低剂量肝素，17例无肝素）的研究中，研究者发现各肝素剂量组的预后差异无统计学意义［36］。而另一项研究则显示，对于胸主动脉损伤行TEVAR的患者，即使存在颅脑损伤及创伤严重度评分高，术中肝素的应用仍能降低远端栓塞及卒中的发生率［37］。
3.抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷）：在动脉硬化相关疾病中应用广泛，但对于其在TEVAR术后预防脑梗死方面的作用并没有明确的报道。Benson等［38］在其研究中指出，在不同的腔内主动脉手术中，TEVAR相关的颅内栓塞风险较高。然而在其亚组分析中，抗血小板药物的保护性获益的差异并无统计学意义，而抗血小板药物可能对合并颈动脉病变的患者预防TEVAR术后脑梗死有一定的间接作用［38］。
三、新的脑部并发症防治方法及研究进展
(一)去分支技术联合栓塞保护装置（embolicprotectiondevices，EPDs）
EPDs已被用作远端栓塞的保护方法，在一些血管内手术中，包括颈动脉支架植入术、冠状动脉支架植入术或周围动脉的干预［39-40］。此外，EPDs在经导管主动脉瓣植入术中的有效性也得到证实，多个随机试验报道了脑梗死面积的减少［41-42］。EPDs在TEVAR中的使用逐渐受到更多的
（二）前哨脑栓塞保护装置（sentinelcerebralprotectionsystem，SCPS；美国Claretmedical公司）
SCPS是一种双向过滤器系统，将两个EPDs组合形成整体，可同轴导入并保护头臂主干和左颈总动脉。SCPS通过右侧桡动脉或肱动脉引入，同轴依次于头臂干及左侧颈总动脉释放，然后在TEVAR主体支架治疗完成后回收SCPS，该过程无需进行颈动脉-锁骨下动脉转流及去分支过程。RichardGibbs团队于年报道了SCPS运用于TEVAR过程的早期结果，在10例接受SCPS进行脑部并发症防治的患者中，没有出现卒中或器械相关并发症。SCPS的运用仅增加了平均7min的透视时间，而通过病理学检测SCPS中捕获的碎屑成分，急性血栓成分占95%，血管内膜成分为63%［45］。
（三）经穿刺鞘的颈动脉内外转流
常规的颈动脉转流方式为人工血管的搭桥，通过搭桥可以构建多种转流方式，实现弓上分支血管的血流供应，减少TEVAR术中的颅内热缺血时间及脑部并发症。年，周敏教授团队报道了通过多个动脉穿刺鞘构建弓上血管的内外转流，并完成TEVAR及弓上血管重建。其方法为双侧颈部切开暴露颈总动脉并逆向分别置入14F及12F的穿刺鞘，再穿刺远端左侧颈总动脉，顺向置入8F穿刺鞘，通过双向阀完成双侧颈总动脉转流。主体支架释放完成后，通过弓上分支内动脉鞘完成原位开窗并重建弓上分支动脉。该团队报道了8例采用该脑保护方式的TEVAR过程，其中3例为A型夹层，2例为TEVAR术后的逆撕A型夹层，7例完成了三分支重建，围术期的卒中发生率仅为12.5%（1/8）［46］。
四、总结与展望
脑卒中仍然是TEVAR最值得
