很多患者向我咨询,诊断“房缺、室缺等合并严重的肺动脉高压”,能否行介入治疗或者微创治疗呢?
这些年随着科技的进步与技术的发展,介入技术和微创手术已经成为很多心外科疾病成熟的治疗手段,也为很多患者解决了难题。但就此类特殊患者而言,未必是合适的手段。让我们一同了解一下。
先说介入封堵
此类患者,我们是不主张内科介入封堵的。主要是以下两个方面:
首先,此类患者肺动脉高压不单纯是肺血管病变的原因或者是缺损的单一原因造成,往往是多因素共同作用的结果。体外循环是我们调整此类患者术后状态非常重要的手段。我们手术的过程中,会监测患者的压力指标,通过体外循环调整适合患者的容量状态并调整此时的肺压情况,以达到一个最适合患者的指标并返回监护室。
而介入封堵仅仅是瞬间解决缺损的问题,而此时患者身体内的容量状态并没有得到调整,往往就会出现压力不下降或者下降不满意的情况(很多内科医师并不懂得体外循环的原因和应用策略),这往往成为伞堵失败或者术后肺高压危象很严重的诱发因素。
去年我们接手过4例在外院伞堵失败的患者,遇到的情况大为一致,有两例甚至经过了2-3次住院伞堵均失败,皆是因为术后肺压下降不满意所致。这可能是部分没有体外循环治疗经验的内科医师需要了解的。
再次,我们术中探查,发现很多患者三尖瓣瓣环扩张,即便术前没有报严重的反流,也需要术中同期干预(瓣膜外科的医生都知道,三尖瓣的处理往往不是以返流程度,更是以瓣环扩张程度作为干预的指标),这也是介入伞堵所不能判断,也不能解决的。临床上在介入伞堵后病变进展致使三尖瓣返流加重的患者也不在少数,往往这些也面临着再次手术的风险。
再说微创手术
对于一般的病情来说,操作熟练的外科医生是可以通过微创手段,包括侧切口、胸骨下段小切口、腔镜等途径顺利的解决缺损问题。对很多成人先心病,我中心对很多患者进行评估后也进行过微创手术,并且取得很好的效果。但对于合并肺动脉高压这一严重的危险因素,我中心还是主张正中开胸进行手术,有美观需要可进行胸骨中下段小切口手术进行。
所有的小切口以及侧位开胸美观程度更好,但是肺动脉高压而言,有较普通手术更大的概率术中出现特殊情况,需要转正中开胸,有些甚至需要抢救性的转正中开胸的情况,比如:探查发现畸形合并较多;术中出现肺高压危象甚至心脏停搏等等。这往往与初衷违背,对患者而言得不偿失。
通过心外、心内科医师的共同努力,介入以及微创手段已经为很多患者解决了很大的问题,但就这类特殊患者而言,在很多治疗理念尚不完全明确,治疗思路且存在争议的情况下,我们依然考虑安全第一,选择传统手术入路方式,将患者可能出现的风险降至最低化(当然,我们也有类似的案例,患者要求侧位开胸并愿意承担相应的后果,绝大多数也很顺利,这就需要大家正确的去认识这个概率问题)。其次,希望大家正确认识心脏手术的风险,即使是传统的正中开胸手术,也有着疼痛度低的优势,术后5-7天即可顺利出院的规范,大可不必抗拒。
最后,希望大家一起努力,可以为此类患者提供更加明确的治疗思路,制定更为安全、可靠的微创及介入解决方案,让更多的患者因此受益!
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